Sozialversicherungsrechtliche Informationen zur „Häuslichen Pflege“

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Immer mehr Menschen sind auf Pflege angewiesen. Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen. Dies ist nicht nur eine Folge der demografischen Entwicklung. Plötzlicher Pflegebedarf kann auch nach einer Tumorerkrankung oder einem Schlaganfall entstehen.

Oft geht der Pflegebedürftigkeit jedoch ein Krankheitsfall voraus. Das heißt, dass Leistungen aus der Krankenversicherung bereits in Anspruch genommen wurden. Bei einer weiter bestehenden Pflegebedürftigkeit können Pflegeleistungen über die Pflegekasse, also über das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI), beantragt werden. Dies sind insbesondere Leistungen im begrifflich weiten Rahmen der „Häuslichen Pflege“.

I. Ziele der „Häuslichen Pflege“:

  • Die Ermöglichung einer weitestgehend selbstständigen Lebensführung unter Einbeziehung der Fähigkeiten und Ressourcen von Pflegebedürftigen
  • Erleichterung der Pflege für pflegende Angehörige und Pflegepersonal

1. „Häusliche Pflege“ nach einem Krankenhausaufenthalt:

Unmittelbar im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt besteht die Möglichkeit, als Leistung der Krankenkasse „häusliche Krankenpflege“ und „häusliche Behandlungspflege“ zu beantragen. Der Pflegebedürftige wird hierbei in seinem häuslichen Umfeld im Bereich der Grundpflege (Mobilisierung, Körperpflege etc.) und der Behandlungspflege (Wundversorgung, Spritzen etc.) durch einen zugelassenen Pflegedienst versorgt. Diese Versorgungsform wird für den Zeitraum von vier Wochen gewährleistet. In begründeten Ausnahmefällen kann dieser Zeitraum verlängert werden.

2. „Häusliche Pflege“ nach dem Pflegeversicherungsgesetz:

Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz hat der Versicherte, der wegen einer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer – voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedarf.

II. Ein Angehöriger wird zum Pflegefall – Die ersten Schritte:

Ziel des Pflegeversicherungsgesetzes ist es, dem Pflegebedürftigen ein möglichst selbstbestimmtes Leben in der gewohnten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Wird ein Familienmitglied zum Pflegefall, sind vor allem folgende Punkte zu bedenken:

1. Feststellung und Einstufung der Pflegebedürftigkeit:

  • Frühzeitig, bereits während eines stationären Aufenthalts, bei absehbarer Pflegebedürftigkeit einen Antrag auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz stellen
  • Im häuslichen Bereich den Antrag ebenso frühzeitig mit dem Hausarzt absprechen
  • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) oder andere unabhängige Gutachter stellen den Grad der Pflegebedürftigkeit fest
  • Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der Einstufung durch den MDK oder anderer bestellter Gutachter

2. Pflegegrade statt Pflegestufen!

Seit dem 1. Januar 2017 gelten die neuen Pflegegrade, die die alten Pflegestufen vollständig abgelöst haben. Ab sofort soll nicht mehr der zeitliche Aufwand für die Pflege als Kriterium für Pflegebedürftigkeit gelten, sondern der Grad der Selbstständigkeit, also wie selbstständig die die pflegebedürftige Person noch ist.

Die Pflegegrade sollen vor allem Menschen mit Demenz und psychisch Erkrankten die gleichen Pflegeleistungen ermöglichen, wie Pflegebedürftigen mit körperlichen Beeinträchtigungen.

Sie lauten im Folgenden:

  • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Für die erstmalige Einstufung in einen Pflegegrad ist ein Antrag bei der Pflegekasse erforderlich. Der MDK oder ein anderer bestellter Dienst ermittelt die Selbstständigkeit und empfiehlt daraufhin den Pflegegrad. Letztlich entscheidet die Pflegekasse ob der Pflegegrad genehmigt und somit die Pflegeleistungen gewährt werden.

TIPP: Es ist sinnvoll sich für den MDK-Besuch vorzubereiten. Ein Pflegetagebuch, in das alle Pflegemaßnahmen und deren zeitlicher Aufwand eingetragen werden, kann die Begutachtung erleichtern.

WICHTIG: Die Leistungen der Pflegekasse werden bei Bewilligung des Pflegegrades ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt, weshalb der Pflegegrad zeitnah beantragt werden sollte. Rückwirkende Leistungen werden nicht gewährt.

III. Welche Leistungen kann ein Pflegebedürftiger je nach Pflegegrad von seiner Pflegekasse beziehen?

Durch das Pflegestärkungsgesetz II und dem damit verbundenen Pflegebedürftigkeitsbegriff steigt die Zahl der Versicherten, die Anspruch auf Leistungen der Pflegekassen haben, da die Unterstützung nun durch Einführung des Pflegegrades 1 früher beginnt. Meist ist mit einer höheren Leistung im Gegensatz zu den vorherigen Pflegestufen zu rechnen.

1. Entlastungsbetrag

Ab Januar 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad in häuslicher Pflege einen Entlastungsbetrag von monatlich 125 Euro, welcher zur Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer Kurzzeitpflege oder für Leistungen von ambulanten Pflegediensten verwendet werden kann.

Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich gewährt und wird somit nicht mit den sonstigen Leistungen verrechnet. Beträge, die nicht vollständig verbraucht wurden können entweder mit in den Folgemonat oder ins folgende Kalenderjahr übertragen werden.

TIPP: Angehörigen und Pflegebedürftigen in allen Pflegegraden stehen kostenlose Beratungsbesuche und Pflegekurse zu.

Besonderheit bei Pflegegrad 1:

Pflegebedürftige, die den anerkannten Pflegegrad 1 haben, bekommen weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen aus der Pflegeversicherung. Sie erhalten jedoch den Entlastungsbetrag von monatlich 125 Euro. Den Entlastungsbetrag können Pflegbedürftige im Pflegegrad 1 für die Finanzierung von stationärer Pflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege sowie Tages-und Nachtpflege anrechnen lassen, da Personen mit Pflegegrad 1 keinen generellen Anspruch auf diese Leistungen haben.

2. Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

Die Pflegesachleistungen können bei Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes bezogen werden.

Ambulante Pflegesachleistungen können mit dem Pflegegeld kombiniert werden, wenn zum Beispiel Angehörige den Pflegebedürftigen zusätzlich versorgen.

Pflegegrad

PG1

PG2

PG3

PG4

PG5

Pflegesachleistungen

-

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

 

3. Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Das Pflegegeld kann bezogen werden, wenn zum Beispiel Angehörige oder Ehrenamtliche den Pflegebedürftigen versorgen und pflegen. Es kann mit den ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert werden, wenn ein ambulanter Pflegedienst zusätzlich zur Versorgung des Pflegebedürftigen gerufen wird.

Pflegegrad

PG1

PG2

PG3

PG4

PG5

Pflegegeld

-

316 €

545 €

728 €

901 €

 

4. Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

In den Pflegegraden 2 bis 5 erhalten die Pflegebedürftigen 1.612 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für bis zu sechs Wochen. Diese Leistungen können bezogen werden wenn die private Pflegekraft im Urlaub ist oder krankheitsbedingt an der Pflege gehindert wird.

Von den 1.612 Euro können 50%, also 806 Euro, des Leistungsbetrags der Kurzzeitpflege für Verhinderungspflege angerechnet werden. Dies ist nur möglich, wenn die Kurzzeitpflege in einem Jahr nicht genutzt wird.

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 erhalten keine Leistungen für die Verhinderungspflege, können aber den Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich anrechnen lassen (s.o.).

5. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5 erhalten 1.612 Euro für Kurzzeitpflege bis zu acht Wochen. Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro anrechnen lassen.

6. Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)

Die Tages- und Nachtpflege bezeichnet die teilstationäre Pflege und findet zeitweise im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung statt.

Die Leistungen für Tages-/Nachpflege können seit Januar 2015 zusätzlich zu den ambulanten Pflegesachleistungen und dem Pflegegeld in Anspruch genommen werden. Die Leistungen werden also nicht mehr angerechnet. Ab 2017 haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Tages- und Nachtpflege.

Personen mit Pflegegrad 1 können den Entlastungsbeitrag dafür einsetzen.

Pflegegrad

PG1

PG2

PG3

PG4

PG5

Leistungsbeitrag für Tages- und Nachtpflege

-

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

 

7. Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38 c SGB XI)

Wenn mehrere Pflegebedürftige in einer Wohngruppe zusammenleben und ambulant betreut werden, bezuschusst die Pflegekasse diese Wohngemeinschaft. Für die Gründung von Pflege-Wohngruppen werden folgende einmalige Beträge gewährt:

Pflegegrad 1 bis 5: 2.500 €/Person bzw. 10.000 €/Wohngruppe

Somit bekommen auch Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 entsprechende Leistungen. Übernimmt eine Person der Wohngruppe besondere organisatorische, betreuende oder gar hauswirtschaftliche Tätigkeiten wird ein Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro gewährt. Dieser steht Personen in allen Pflegegraden zu.

8. Umbaumaßnahmen des Wohnbereiches (§ 40 SGB Abs. 4XI)

Der altersgerechte Umbau einer Wohnung wird durch die Pflegeversicherung ab 2017 verstärkt bezuschusst, was vor allem im Pflegegrad 1 zu bemerken ist.

Bei einer Einzelperson werden im Pflegegrad 1-5 4.000 Euro gewährt. Wenn mehrere Antragsberechtigte zusammenwohnen bezuschusst die Pflegeversicherung mit 16.000 Euro. Hierzu zählt zum Beispiel auch der barrierefreie Badumbau oder die Integrierung eines Treppenlifts.