Gesetzlicher Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln

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Wir geben Ihnen einen prägnanten Überblick über den sozialversicherungsrechtlichen Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln.

Gesetzliche Krankenversicherung

Das Sozialgesetzbuch, fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung), gewährt

den Versicherten in § 33 einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln. Anspruchsinhaber ist der Versicherte, d. h. auch ein minderjähriges Kind, das ggf. bei der Durchsetzung seiner Ansprüche von den Eltern vertreten wird.

Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen.

Zu ihnen gehören unter anderem:

  • (Aktiv-)Rollstühle
  • Spezialrollstühle (Multifunktion)
  • Untergestelle und Sitzschalen
  • Stehgeräte/Stehständer
  • Therapiestühle
  • Therapieräder/Dreiräder/Tandem
  • Gehstöcke/Rollatoren
  • Badelifter/Toilettenstühle/Badhilfen
  • Kranken- und Pflegebetten
  • Patientenlifter
  • Orthesen und Prothesen
  • Einlagen
  • Körperersatzstücke
  • Seh- und Hörhilfen
  • Bandagen
  • Kompressionsstrümpfe
  • Ernährungspumpen
  • Artikel zur Stoma-/Inkontinenzversorgung
  • Medizintechnik (nCPAP, Geräte zur Messung von Körperzuständen)
  • Absauggeräte, Sauerstoffkonzentratoren

Ein Anspruch auf Versorgung besteht, wenn die Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sind, um

  • den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
  • eine Behinderung auszugleichen.

Ausgenommen sind: Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (wie z. B. Regencape). Diese Artikel, die auch von gesunden Menschen üblicherweise vorgehalten werden, sind vom Versicherten auf eigene Kosten zu beschaffen.

Zuzahlungen für Hilfsmittel sieht das Gesetz nur für Versicherte vor, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben.

Soweit ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht, wird dieser Anspruch durch die von den Krankenkassen speziell vertraglich gebundenen Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Orthopädie- und Reha-Fachbetriebe) durchgeführt. Der Versicherte ist dabei in der Wahl unter den vertraglich gebundenen Leistungserbringern grundsätzlich frei, es sei denn, die Krankenkasse hat die entsprechenden Hilfsmittel ausgeschrieben. In diesem Fall kann sie dem Versicherten einen Leistungserbringer (Ausschreibungssieger) konkret zuweisen.

Gesetzliche Pflegeversicherung

Neben der Gesetzlichen Krankenversicherung gewährt das Sozialgesetzbuch, elftes Buch (Pflegeversicherung), in § 40 einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln.

Danach haben Pflegebedürftige – d. h. Personen, die einem Pflegegrad zugeordnet sind, einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.

Besteht eine Krankheit oder liegt eine Behinderung vor, ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet das Hilfsmittel zu bezahlen. Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur dann bezahlt, wenn Pflegebedürftigkeit besteht und die Krankenkasse nicht zuständig ist. In der Regel dürfte daher bei der Versorgung von Kindern die Zuständigkeit der Krankenkasse Vorrang vor der der Pflegekasse haben.

Inhalte des Anspruchs

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, ihre Versicherten wirtschaftlich zu versorgen (§ 2 SGB V). Sie können daher als Versorgungsform entweder die Hilfsmittel für den Versicherten kaufen oder dem Versicherten die Hilfsmittel leihweise überlassen.

Bei der leihweisen Überlassung ist es möglich, dass gebrauchte, noch voll funktionsgerechte Hilfsmittel zum Einsatz kommen.

Die Fristen der Krankenkassen

Am 26.02.2013 ist das neue Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Eine zentrale Regelung dieses Gesetzes ist der neue § 13 Abs. 3 a SGB V, der zu einer beschleunigten Erbringung von Gesundheitsleistungen (hierunter fallen auch medizinische Hilfsmittel) führen soll. Hiernach gibt es feste Fristen für die Krankenkasse, in denen sie über einen Leistungsantrag (z. B. Kostenvoranschlag über ein medizinisches Hilfsmittel) entscheiden muss. Diese betragen in der Regel drei Wochen. In den Fällen, in denen eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist, verlängert sich die Drei-Wochen-Frist auf fünf Wochen. Allerdings muss für die Fristverlängerung die Krankenkasse dem Versicherten innerhalb der ersten drei Wochen mitteilen, dass eine Begutachtung durch den MDK erforderlich ist.

Erfolgt keine Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der vorgenannten Fristen, gilt der Leistungsantrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion!), es sei denn die Krankenkasse teilt vor Ablauf der Fristen dem Versicherten einen hinreichenden Entschuldigungsgrund für die Fristüberschreitung schriftlich mit.

Das heißt:

Sie können nach unentschuldigten Ablauf der 3-Wochen- bzw. 5-Wochen-Frist die beantragte Leistung beanspruchen und zwar unabhängig davon, ob sie tatsächlich medizinisch erforderlich war oder nicht.

Zur Durchsetzung Ihres Anspruches haben Sie zwei Möglichkeiten.

Sie können entweder

auf die beantragte Versorgung durch den Leistungserbringer (Hilfsmittellieferanten) ihrer Wahl auf Kosten der Krankenkasse bestehen und diesen Versorgungsanspruch auch ggf. vor den Sozialgerichten einklagen.

oder

sich die beantragte Versorgung zunächst einmal auf eigene Kosten beschaffen und die Krankenkasse auf die Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten in voller Höhe in Anspruch nehmen und diesen Anspruch ggf. vor den Sozialgerichten einklagen.

Letzteres führt dazu, dass Sie sofort in den Genuss der Leistung kommen und nicht wertvolle Therapiezeit versäumen!

Was tun, wenn ein Antrag auf Hilfsmittel von der Krankenkasse ganz oder teilweise abgelehnt wird?

Gegen eine Ablehnung der Krankenkasse kann im Wege des Widerspruchsverfahrens vorgegangen werden.

Der Widerspruch muss vom Versicherten, d. h. bei Minderjährigen durch den gesetzlichen Vertreter, eingelegt werden.

Beschreiben Sie in Ihrem Widerspruch detailliert die häusliche Situation und die Hintergründe der beantragten Versorgung. Holen Sie sich unterstützende Hilfe über ergänzende, schriftliche Stellungnahmen seitens der Ärzte, Therapeuten und Ihres Sanitätshauses.

Unterstreichen Sie insbesondere auch den Aspekt des bestehenden Vertrauensverhältnisses zum Sanitätshaus Ihrer Wahl und Ihrem dortigen, persönlichen Ansprechpartner. Die Versorgung mit Hilfsmitteln berührt für die Familien zumeist einen sehr persönlichen Lebensbereich. Unsere Fachleute begleiten und beraten Menschen mit Behinderungen, Pflegebedürftige und Institutionen oft über viele Jahre. Insofern kennen sie deren spezifische Belange für eine zielgerichtete Versorgung. Machen Sie deutlich, dass Sie das bestehende Vertrauensverhältnis nicht aufzugeben bereit sind.

Achtung Fristen!

Enthält die Ablehnung der Krankenkasse eine Rechtsbehelfsbelehrung, d. h. einen Hinweis, dass gegen die Ablehnung Widerspruch eingelegt werden kann, hat der Versicherte für die Einlegung des Widerspruchs nur einen Monat ab Erhalt der Ablehnung Zeit. Fehlt ein solcher Hinweis auf der Ablehnung, kann der Widerspruch innerhalb eines Jahres ab Erhalt der Ablehnung geltend gemacht werden. Formvorschriften sind nicht zu beachten.

Es besteht die Möglichkeit, den Widerspruch bei der Krankenkasse vor Ort mündlich zu erklären – oder den Widerspruch schriftlich einzulegen. In jedem Fall muss explizit Bezug auf den vorausgegangenen Ablehnungsbescheid des Kostenträgers genommen werden. Idealerweise sind Fakten und Gründe aufzuzeigen, die zur Aufhebung der Ablehnung führen sollen. Ergänzende Stellungnahmen von Ärzten und Therapeuten sind beizufügen.

Bleibt die Krankenkasse nach Einlegung des Widerspruchs bei ihrer Ablehnung und teilt sie dies dem Versicherten durch einen Widerspruchsbescheid mit, kann gegen diese Entscheidung binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheides Klage beim zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Vor den Sozialgerichten besteht kein Anwaltszwang. Gerichtskosten sind vom Kläger in der Regel nicht zu tragen.